개별 동료상담 신청서

성 명			성 별	□남 □여
생년월일			거주유형	□아파트 □주택 □빌라
주 소
장애 유형	장애		□중증 □경증
휴대폰			☎집전화
보장구	□전동휠체어 □수동휠체어 □기타( )
언어정도	□매우 심함 □심함 □보통 □약간 □없다
특이사항
보내실 E-mail		handyju0303@naver.com
본인은 귀 기관에 개별동료상담을 신청합니다. 20 년 월 일

한밭장애인자립생활센터